病例书写是医疗工作的重要组成部分，对于患者的诊疗过程、病情评估、预后判断以及医疗质量的提升具有重要意义，为了规范河南省医疗机构病例书写行为，提高病历质量，保障医疗安全，特制定《河南省病例书写规范》。

病例书写规范的目的和意义

1、目的：本规范旨在统一河南省医疗机构病例书写标准，强化病历书写质量，保障患者权益，提高医疗服务水平。

2、意义：规范的病例书写有助于医生全面了解患者情况，为诊断、治疗、康复提供科学依据；有利于提高医疗质量，确保医疗安全；有利于医疗纠纷的防范与处理。

病例书写基本要求

1、准确性：病例书写应真实、准确反映患者的实际情况，不得捏造、隐瞒或夸大。

2、完整性：病例书写应包含患者就诊的全过程，包括病史、体格检查、诊断、治疗、康复等方面的内容。

3、规范性：病例书写应严格按照本规范进行，使用规定的术语、格式和书写工具。

4、时效性：病例书写应及时完成，确保病历信息的实时性。

5、可读性：病例书写应清晰易懂，便于其他医生阅读和理解。

1、首页：包括患者基本信息、住院信息、过敏史、手术史等。

2、病史：包括现病史、既往史、个人史、家族史等。

3、体格检查：包括一般情况、生命体征、体格检查等。

4、实验室检查：包括各类检验、检查结果。

5、诊断：包括初步诊断、确诊、鉴别诊断等。

6、治疗：包括治疗方案、手术记录、用药记录等。

7、康复：包括康复计划、康复锻炼、出院指导等。

8、医嘱：包括长期医嘱、临时医嘱等。

9、护理记录：包括护理评估、护理措施、护理效果等。

病例书写流程

1、接诊：医生在接诊患者时，应详细询问患者病史，进行初步体格检查。

2、病历书写：医生应根据患者情况，按照本规范的要求书写病历。

3、审核与签字：病历完成后，需经上级医生审核并签字确认。

4、存档与保管：病历完成后，应按规定存档并妥善保管。

病例书写的监督与评估

1、医疗机构应建立病历书写质量的监督与评估机制，定期对病历书写质量进行检查与评估。

2、河南省卫生健康委员会负责对医疗机构病例书写规范执行情况进行监督与管理。

3、对于病历书写不合格的医疗机构，应限期整改，并跟踪督导。

附则

1、本规范自发布之日起施行。

2、本规范解释权归河南省卫生健康委员会所有。

3、本规范修订时，由河南省卫生健康委员会负责起草和解释。

规范的病例书写对于提高医疗质量、保障医疗安全具有重要意义，河南省医疗机构应严格执行本规范，加强病例书写培训，提高病历书写质量，为患者提供优质的医疗服务。